Codi vermell al TC: treballar en equip quan ningú no té tota la informació

Una guàrdia de nit no se supera sabent molt. Se supera treballant bé amb els altres quan tot va malament: l'equip s'atura, hi ha cinc pacients esperant, la radiòloga és a casa i un familiar crida a la sala d'espera. I gairebé mai no falla el que se sap. Falla el que no es diu a temps, el temps que es promet sense haver-lo calculat, la decisió que es pren per impressió i la frase que surt dels nervis.

Les competències personals i socials tenen fama de toves, però en un servei d'imatge es mesuren en minuts i en errors evitats. Aquest article explica les eines concretes que hi ha darrere de cadascuna, que són les mateixes que posa a prova l'escape room Codi vermell al TC.

Entra al laboratori →

Per a qui és

És la versió digital d'un escape room que també es juga en paper, amb targetes de rol i cadenats, i amb els mateixos codis. En paper cada persona té una targeta que no pot ensenyar, només explicar de paraula, i la radiòloga seu d'esquena a l'equip, com si fos al telèfon. A la pantalla es veu tot, així que cada prova demana alguna cosa més que ajuntar dades: triar l'apartat del manual que toca, fer un pla que es pugui complir, aplicar un protocol i descartar les frases que no hi van.

L'activitat anterior del mateix mòdul, la del RA1, és Busques plaça?, sobre la cerca de feina. Aquesta va del que passa després, quan ja ets dins de l'equip.

La teoria

1. La informació repartida: preguntar, explicar i tancar el bucle

En un servei sanitari ningú no té tota la informació. La tècnica que és a la consola veu què passa a l'equip; la que fa anys que és al servei sap què cal fer-ne; infermeria coneix els pacients; radiologia decideix els protocols. El treball en equip comença per una cosa molt poc heroica: que cada dada arribi a qui la necessita.

Tres hàbits ho fan possible:

• Demanar ajuda aviat. Dir «no sé què fer amb això» no és un error: és la decisió més segura quan no se sap. El silenci de qui no gosa preguntar és l'error més car d'una guàrdia, perquè ningú no el veu fins que és tard.
• Explicar en lloc de fer. Qui en sap més té la temptació de resoldre-ho sola. Funciona aquella nit, però deixa l'equip igual d'indefens per a la següent. El lideratge compartit consisteix que el coneixement canviï de mans.
• Tancar el bucle. Qui rep una informació la repeteix en veu alta («aleshores: A verd, B vermell…, correcte?») i qui l'ha donada la confirma. És la comunicació en bucle tancat dels equips de crisi: una dada mal entesa no es corregeix si ningú no la retorna.

I un de lectura: els procediments tenen apartats, i aplicar el que no toca és un error tan fàcil com perillós. Primer s'identifica el cas; després es busca el procediment.

2. Gestionar el temps: dependències, paral·lel i camí crític

Quan algú pregunta «quant trigareu?», la resposta gairebé mai no és la suma de totes les tasques. Les tasques formen una xarxa: unes depenen d'altres i no poden començar abans que aquelles acabin, i d'altres són independents i es poden fer alhora si hi ha algú lliure.

Per calcular un temps de debò:

1. Dibuixa les dependències. Què necessita què? Un equip no es calibra sense haver-se escalfat; un estudi no es fa sense l'equip a punt i sense el pacient preparat.
2. Busca la cadena més llarga. És el camí crític: la successió de tasques dependents que dura més. És la que marca el temps total, i escurçar-ne qualsevol altra no avança res.
3. Encaixa la resta als forats, amb la gent que hi ha de debò: ningú no pot ser en dos llocs alhora. Un procés automàtic —alguna cosa que funciona sola mentre esperes— és temps lliure per a l'equip.

Un diagrama de Gantt —una fila per tasca i el temps en horitzontal— ho deixa a la vista: es veu què va en paral·lel, qui està ocupat i on queda el final. Els dos errors típics tenen forma: sumar-ho tot, com si cada tasca esperés l'anterior, i encadenar el que podia anar en paral·lel, com preparar el pacient quan l'equip ja és a punt en lloc de mentre arrenca.

El resultat no és un número per a un exercici. És el que es diu a urgències i el que després es dirà a un familiar, així que ha de ser un temps realista: el que es pot complir, no el que tranquil·litza. I un bon pla preveu l'imprevist —si algú ha de marxar cinc minuts, quina tasca es mou?—, que és el que se'n diu un pla B.

Per al dia a dia hi ha una altra eina clàssica, la matriu d'urgència i importància: el que és urgent i important es fa ara; el que és important i no urgent es planifica; el que és urgent i poc important es delega si es pot, i la resta s'aparca. Serveix per no passar-se la guàrdia apagant focs petits mentre queda per fer el que de debò importa.

3. Decidir per criteris, no per impressions

Ordenar una cua de pacients amb un protocol és decidir per criteris: es compara cada pacient amb els criteris en ordre —primer l'u; només qui no el compleix passa al dos— i la decisió és la mateixa la prengui qui la prengui. Per això es pot explicar, també al familiar que pregunta per què el seu pare no és el primer.

Les impressions que enganyen més són tres: l'edat (un infant desperta urgència, però el que compta és la seva situació clínica), qui pressiona més (un familiar que crida no canvia la gravetat) i el que ja és aquí (una prova programada que s'ha avançat continua sent programada, i fer-la treu el lloc a una urgència).

A la vida real, els serveis d'urgències fan servir sistemes de triatge estructurats de cinc nivells —a Catalunya, sobretot el MAT-SET— i circuits per a les patologies temps-dependents, com el Codi Ictus o el Codi PPT del pacient politraumàtic, en què cada minut canvia el resultat. En l'ictus, per exemple, el tractament de reperfusió té finestres de poques hores des de l'inici dels símptomes. Qui prioritza és l'equip mèdic; el que s'espera d'una TSID és que entengui el criteri i l'apliqui sense deixar-se endur.

4. Comunicar-se entre professionals: SBAR

Una trucada a les tres de la matinada a una radiòloga que no veu la sala ni el pacient s'ha d'entendre a la primera. Per això existeix l'SBAR, una estructura fixa en quatre parts:

Va néixer a la Marina dels Estats Units, es va adaptar a la sanitat a principi dels anys 2000 i avui la recomanen els organismes de seguretat del pacient —l'OMS la inclou entre les seves solucions per als traspassos d'informació— per una raó senzilla: qui escolta sap què ve després i no ha de reconstruir el cas mentre li parlen.

La recomanació acaba amb una pregunta tancada que demana confirmació: qui decideix el protocol continua decidint.

5. Assertiu, passiu, agressiu

La mateixa informació es pot dir de tres maneres, i només una funciona sota pressió:

Els nervis empenyen cap als dos extrems. Una trucada preparada en quatre frases SBAR és, gairebé sempre, una trucada assertiva.

6. Parlar amb un familiar enfadat: primer l'emoció, després la informació

Amb l'emoció a dalt, la informació no entra. Qui crida en una sala d'espera encara no necessita dades: necessita que algú l'escolti. Per això l'ordre importa més que les paraules:

• Primer s'abaixa l'emoció: escoltar sense interrompre —interrompre qui crida el fa cridar més— i anomenar el que sent sense jutjar-ho («entenc que estigueu espantat, és el vostre pare»).
• Només aleshores s'informa: el que passa i el que se sap, amb veritat i sense inventar.
• I es tanca amb alguna cosa concreta i que es pugui complir —qui vindrà i quan—, comprovant que ho ha entès i deixant-li un punt de contacte.

Saltar-se el primer pas és l'error més comú: es comença explicant a algú que encara no se sent escoltat, i l'explicació rebota.

7. Els límits de l'ofici

Comunicar-se bé no és dir-ho tot. Hi ha tres límits que no són d'estil sinó de professió:

• La informació clínica és del pacient. La Llei 41/2002, d'autonomia del pacient, diu que el titular del dret a la informació és el mateix pacient, que els familiars s'informen en la mesura que ell ho permeti i que qui garanteix aquesta informació és el seu metge responsable; a Catalunya, la Llei 21/2000 diu el mateix. Una TSID informa del que li correspon —l'avaria, l'espera, a qui s'ha de dirigir— i no diagnostica.
• Una promesa que no es pot complir calma cinc minuts i després ho empitjora tot. El temps que es dona és el del pla, no el que el familiar vol sentir.
• Cada prova amb radiació ha d'estar justificada. Un infant estable amb un cop lleu al cap sovint no necessita un TC: se l'observa i s'apliquen regles de decisió clínica. El Reial decret 601/2019, de justificació i optimització de les exposicions mèdiques, exigeix que el benefici superi el risc, i qui ho decideix són el metge que demana la prova i el radiòleg.

8. Les emocions també es gestionen

Un imprevist a mitja guàrdia —algú que ha de marxar, un soroll que no deixa parlar, un canvi de pla— dispara una emoció, i aquesta emoció decideix més del que sembla. Regular-la no és no sentir-la: és reconèixer-la (posar-li nom, encara que sigui una paraula), donar-se uns segons abans de reaccionar i tornar a la tasca amb el que sí que és a les teves mans. Demanar ajuda també és regular-se: compartir una càrrega la fa més lleugera per a tothom.

Com funciona el laboratori

Són les 02:40 a l'Hospital Mar Blau, inventat. El TC d'urgències s'ha aturat i l'equip de guàrdia —dues TSID, una infermera i una radiòloga localitzable— té cinc cadenats per endavant:

1. L'equip no arrenca. La consola de la júnior i el manual de la sènior. Entrena l'apartat 1.
2. Quant trigarem? No s'escriu un número: es fa el pla de la guàrdia, minut a minut, i el diagrama de Gantt es dibuixa sol. Entrena l'apartat 2.
3. La cua de pacients. Cinc pacients i el protocol de prioritats de la radiòloga. Entrena l'apartat 3.
4. La trucada a la radiòloga. Uns apunts desordenats i dues frases que la júnior hi ha afegit amb els nervis. Entrena els apartats 4 i 5.
5. El fill del Sr. Bosch. Cinc passos per calmar-lo i tres idees que no calmen. Entrena els apartats 6 i 7.

Les lletres dels cadenats 3, 4 i 5 només apareixen quan l'ordre és el bo: no es poden endevinar com un anagrama. Cada prova té «raigs X» amb la teoria, una pista i una fitxa final, i els errors diuen quina mena d'error és, no quina fitxa està malament. En acabar vénen el debriefing, la reflexió individual i l'informe descarregable de l'equip.

Errors que el laboratori busca

• Quedar-se callat per no molestar, o resoldre-ho sola sense explicar res.
• Aplicar el procediment que no toca perquè s'assembla al bo.
• Sumar-ho tot en calcular un temps, o encadenar el que podia anar en paral·lel.
• Ordenar per impressions: per edat, per qui crida més o pel que ja és a la sala.
• Començar la trucada pel pacient en lloc de per la situació, o omplir-la de disculpes o de decisions que no toquen.
• Informar abans d'escoltar, prometre el que no es pot complir o explicar un diagnòstic que no és teu.

Notes per al professorat

• Temps: quatre hores en dues sessions. A la primera, deu minuts d'equips i normes, seixanta de partida i uns quaranta de debriefing. A la segona, trenta minuts de teoria a partir del que ha passat a la partida, la reflexió individual i un role play del missatge al familiar per parelles.
• Imprevistos: a la versió d'aula es treuen targetes als minuts 15 (la sènior marxa cinc minuts i no pot parlar), 25 (només parla qui aixeca la mà), 35 (la radiòloga només vol parlar amb la júnior) i 45 (cada persona diu com se sent en una paraula). El laboratori fa servir el del minut 35 a la prova 4 i pregunta pel del 15 al debriefing.
• Paper o pantalla: els codis coincideixen amb el kit de targetes i amb la presentació de Revela; es poden combinar. Si es juga a la pantalla en equip, que cada persona llegeixi en veu alta només la seva targeta.
• Avaluació: la meitat és l'observació de la partida —informació compartida, organització, calma davant dels imprevistos— i l'altra meitat, la reflexió individual. Les preguntes de totes dues surten a la pantalla final.
• Sense xarxa: és una sola pàgina HTML que s'obre des d'un llapis de memòria i no envia res enlloc.

Entra al laboratori →

Normativa citada: Llei 41/2002, de 14 de novembre, bàsica reguladora de l'autonomia del pacient (arts. 4 i 5) · Llei 21/2000, de 29 de desembre, sobre els drets d'informació concernent la salut i l'autonomia del pacient, i la documentació clínica · Reial decret 601/2019, de 18 d'octubre, sobre justificació i optimització de l'ús de les radiacions ionitzants per a la protecció radiològica de les persones amb motiu d'exposicions mèdiques.